Биофизический профиль оценки репродуктивной функции. Биофизический профиль плода: что это такое и как его исследовать? Что такое биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода - позволяющая судить о состоянии плода комплексная оценка данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном масштабе времени. Биофизический профиль плода включает пять параметров, оцениваемых по двубалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной.

1 . Дыхательные движения . Плод совершает дыхательные движения эпизодически: происходит несколько движений подряд, затем следует перерыв. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений продолжительностью 30 с в течение 30 мин.

2 . Движения плода . Плод должен совершать не менее трёх выраженных движений в течение 30 мин (одновременные движения конечностей и туловища считают одним движением).

3 . Тонус плода - по меньшей мере, один эпизод движения конечностей из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние (в течение 30 мин).

4 . Реактивность плода (бесстрессовый тест) - наличие двух или более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15/мин и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10–20-минутного наблюдения.

5 . Оценка количества околоплодных вод . При достаточном количестве амниотических вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок околоплодных вод) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки.

R h -изоиммунизация

Организм синтезирует АТ в ответ на чужеродные для него эритроцитарные Аг. Приблизительно в 97% случаев гемолитическая болезнь плода и новорождённого вызвана изоиммунизацией беременной Аг системы Rh и АВ0. Значительно реже гемолитическая болезнь плода и новорождённого возникает вследствие несовместимости по другим эритроцитарным Аг (например, Kell, Duffy, Kidd). Rh-изоиммунизация - гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные Аг плода Rh-группы, включая Cc, Dd и Ee (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся АТ, проникая через плаценту, вызывают гемолиз эритроцитов (опсонизация эритроцитов плода АТ женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, приводящие к развитию эритробластоза плода. Все Rh-Аг, находящиеся на мембране эритроцитов, стимулируют в организме беременной синтез АТ класса IgG.

 Частота . 1,5% всех беременностей осложнено сенсибилизацией эритроцитарными Аг плода. Частота Rh-изоиммунизации значительно снизилась в связи с применением Rh 0 -(анти-D)-Ig.

 Эпидемиология . Существует зависимость распределения Rh-Аг от расовой принадлежности. Так, почти все американские индейцы и азиаты (99%) имеют Rh-положительную кровь.

При первичном проникновении чужеродного Аг организм синтезирует IgM (19s-Ig). Сенсибилизация эритроцитарными Аг может происходить в родах (поступление в кровоток матери пуповинной крови) или при вынашивании плода (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным). При последующих воздействиях Аг в результате вторичного иммунного ответа синтезируются IgG (7s-Ig). Другие Ig (IgЕ, IgD, IgA) также синтезируются в ответ на чужеродные Аг, но только IgG вследствие своих малых размеров способен проникать через плаценту к плоду.

АВ0 -несовместимость смягчает течение беременности при Rh-конфликте. Rh-конфликт чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВ0 группы крови. При несовместимости по системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому анти-Rh-АТ не успевают синтезироваться.

Биофизический профиль плода - комплекс исследований, включающий двигательную активность, дыха­тельные движения, сердечный ритм, тонус плода и количество околоплодных вод, который позволяет объективизировать состояние плода.

Методика теста:
а) выполняется нестрессовый тест (см вопр. нестрессовый тест)

б) плод наблюдается с помощью УЗИ в реальном масштабе времени в течение 30 минут с целью выявления критериев (см. табл.). Лучше проводить исследование после приема пищи.

Интерпретация теста:
а) нормальный тест – количество баллов 10-8 (из 10 возможных)

б) подозрительный – 6-7 баллов, т. е. возможна хроническая асфиксия и тест должен быть повторен в течение 24 часов

в) менее 6 баллов – серьезная опасность хронической гипоксии, что требует повторения нестрессового теста немедленно и если результат тот же, то необходимо экстренное родразрешение

г) любое количество баллов менее 10 с наличием маловодия – показание к немедленному родоразрешению (если маловодие не связано с разрывом плодных оболочек).

Критерии оценки биофизического профиля

Преимущества теста:

а) может выполняться в амбулаторных условиях

б) низкая ложно-положительная частота (по сравнению с нестрессовым тестом)

в) отсутствие противопоказаний

г) может использоваться в начале III триместра беременности

Недостатки теста:

а) требует навыка специалиста по УЗИ

б) требует больше времени (45-90 мин).

Электрокардиография и фонография плода.

Электрокардиография: прямая и непрямая.

а) Прямую электрокардиографию производят непосредственно с головки плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Регистрируется предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS, зубец Т. Выполняется редко.

б) Непрямую электрокардиографию проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный элек­трод расположен на бедре). Этот метод используют преимущественно в антенататьном периоде. В норме на ЭКГ отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р. Материнские комплек­сы легко отдифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11 - 12-й недели беременности, однако в 100 % случаев она может быть зарегистрирована лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.

Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точку наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляции, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Коле­бания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (от 0,06 до 0,13 с), II тон - 0,07 с (от 0,05 до 0,09 с).

При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчиты­вать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокра­щения, механической систолы, обшей систолы, диастолы. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, длительность ее 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения; она составляет 0,17-0,26 с. Диастола, высчитываемая как расстояние между началом II и I тона, составляет 0,15-0,25 с. Важно также вычисление отношения длительности общей систолы к длительности диа­столы, которые в конце неосложненной беременности составляют в среднем 1,23.

Кардиотокография.

Кардиотокография (КТГ) плода - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время проведятся скрининг-контроли за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 лед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

а) Базальный ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (110-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

б) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или крат­ковременными колебаниями ЧСС, соответствующие интервалу времени между двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как осцилляция. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется амплитудой и частотой осцилляции.

в) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы осцилляции:

"немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин);

"слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин

"ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают 10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин);

"сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

г) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы вариабельности БР:

Низкая (менее 3 осцилляции в мин),

Умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин),

Высокая (свыше 6 осцилляций в мин).Тахикардия характеризуется учащением ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на промежуток времени не менее 15 с.

Акцелерации разделяют на спорадические и периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток. Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций расценивается как первичная и компенсаторная гахикардия.

Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и более.

Децелераций бывают 4 типов:

ü пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более;

ü ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе схватки, общая продолжительность до 50 с;

ü поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с;

ü вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма, продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться, амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с и более.

Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота, амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла - нормальные параметры.

Ультразвуковое исследование (эхография, сканирование) - единственный высокоинформативный, безопасный неинвазивный метод, позволяющий проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с самых ранних этапов его развития.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ

В последние годы допплерография, наряду с кардиотокографией (КТГ), стала одним из ведущих методов исследования в акушерстве, так как позволяет оценить функциональное состояне плода.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ Цель кардиомониторного наблюдения - своевременная диагностика нарушения функционального состояния плода. Это позволяет выбрать адекватную тактику лечебных мероприятий, а также оптимальные срок и метод родоразрешения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПЛОДА

В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода используется так называемый биофизический профиль плода. Определение биофизического профиля плода для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности.

Понятие «биофизический профиль плода» включает в себя данные нестрессового теста (при КТГ) и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании: дыхательные движения плода, двигательная активность, тонус плода, объём ОВ, степень зрелости плаценты. Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода (табл. 11-6). Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка биофизического профиля плода 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода. Сумма баллов 4–5 и менее - показатель выраженной гипоксии плода и высокого риска развития перинатальных осложнений.

Высокие чувствительность и специфичность биофизического профиля плода объясняются сочетанием маркёров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объём ОВ, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода. Реактивный нестрессовый тест даже без дополнительных данных - показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного нестрессового теста особое значение приобретает УЗИ остальных биофизических параметров плода.

2. Преждевременные роды. Этиология. Особенности течения и ведения преждевременных родов. Влияние недонашивания на плод и новорожденного .

Все факторы риска невынашивания делятся на 4 группы: 1) соц-биолог причины (возраст, род занятий, вред привычки, усл жизни); 2) акуш-гинекол анамнез (характер менстр цикла, исходы пред­ыдущих береме и родов, гинекол заб, пороки раз­вития матки); 3) экстрагенит заб (острые инф во время берем, пороки сердца, ГБ, забол почек, сахар диабет); 4) ослож настоящей берем (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, многоводие, многоплодие, предлежание пла­центы). Клиническая картина. По клин проявл прежде­врем роды делятся на угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды хар-ся незначит болями внизу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутст­вуют. При пальпации матки выявляется повыш тонус и возбудимость. Сердцебиение плода не страдает. При влаг иссл изменений со стороны шейки матки не находят.

При начинающихся преждеврем родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При вла­г иссл обнаруж укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Начавшиеся преж­девременные роды хар-ся регулярными схватками. Раскрытие шейки матки составляет 4 см и более, что свидетельствует о необратимости процесса прерывания беременности.

Диагностика. Диагноз преждеврем родов не представляет сложностей. Он основан на жалобах берем и данных наружного и внутр акуш иссл. Результаты клин обследо­вания берем подтвержд данными гистерографии.

Ведение. Тактика ведения преждеврем родов зависит от: 1) стадии течения (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутвия инфекции.

В зависимости от сложившейся акушерской ситуации придерживаются консервативной или активной тактики.

*Консервативная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начинающихся родах сроком до 36 нед, целом плодном пузыре, открытии зева до 4 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и начинающихся преждевременных ро­дов включает в себя: 1) постельный режим; 2) легкую, богатую витаминами диету; 3) лекарственные препараты; 4) физиотерапию; 5) рефлексо- и пси­хотерапию. Беременным назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. Применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), антипростагландины (индометацин), антагонисты кальция (изо-птин).

Женщины с угрожающими и начина­ющимися преждеврем родами на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28-34 нед можно пролонгировать берем, строго со­блюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дез­инфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осущ строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (тер­мометрия, анализы крови, бактер исследование отделяемого из влагалища). При появлении признаков инфекции назначают родовозбужд терапию.

*Активная тактика угрож и начин родов проводится при тяжелых сомат забол берем, тяжелых гестозах, гипо­ксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные ро­довые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевре­м роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических пре­паратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна про­водиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутри­венным введением простагландинов или окситоцина под тщательным кон­тролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быст­рым течением. Обязат провод проф гипоксии плода.

В последовом периоде проводят меропр по проф крово­т.

Родоразрешение путем кесарева сечения при преждевременных родах осуществляют по строгим показаниям: предлежание плаценты, преждевре­м отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, попереч­ное полож плода.

У ребенка, рожденного преждеврем, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечеб мероприятия должны прово­диться в кювезе.

Оценка недоношенного новорожденного. Рождение плода до 28 нед берем независимо от того, проявлял плод признаки жизни или не проявлял, считается выкидышем. Если плод прожил 7 дней, то его переводят в группу живорожден, родившихся при преждеврем родах.

Принято выделять 4 степени недоношенности детей в зависимости от массы тела при рождении: I степень недоношенности-2500-2001 г; II- 2000-1501 г; III- 1500-1001 г; IV- 1000 г и менее.

Внешний вид недонош ребенк своеобр: телослож непропорц, нижние конечно­сти и шея короткие, пупочное кольцо располож низко, головка относи­тельно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Кожа тонкая: отчетливо выражена физиол эритема. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не до­стигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: дляних ха­рактерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, не­совершенство терморегуляции.

Как всем новорожд, так и недонош детям, через минуту и повторно через 5 и 10 мин после рождения проводят оценку сост по шкале Апгар. Кроме того, для диагност и оценки тяжести синдр дых расстройств у недонош новорожд предложена шка­ла Сильвермана-Андерсена Оценка с помощью этой шкалы провод в динамике кажд 6 ч после рожд на протяжении 1-2 дней.

Билет №32.